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冠心病-心绞痛
1、诊断要点2、治疗原则;3、我们的治疗方案
一、诊断要点
（一）病史
1.首先应询问既往有无类似本病的发作史。本次发病疼痛的部位、性质、持续时间、放射部位、缓解情况以及与过去发作有无不同、是否为不典型心绞痛，如疼痛的部位、性质不典型等。
2.还必须询问有无心绞痛的诱因。
3.寻找是否有引起心绞痛的其它疾病。如各种原因的主动脉瓣病变、肥厚型心肌病、阵发性心律失常、甲状腺机能亢进、高血压病、糖尿病及贫血等。
（二）体格检查
约20%-40%本症病人体检正常。但在发病期间仔细检查，可发现心率增快、血压升高、心尖搏动弥散、心前区局限性收缩期膨出或反常
运动、交替脉、心音遥远及反常分裂、第四心音、奔马律以及心尖部收缩期杂音。
（三）辅助检查
1.静息心电图
示不少病人是正常的，尤其本病的早期。但多数有异常改变，包括房室及室内传导障碍，左心室肥大，陈旧心肌梗塞及非特异性ST-T改
变。如能正值发作期描记心电图，则多有缺血型S-T段改变，可伴有T波有R波振幅改变。
2.选择性冠状动脉造影
可为本病诊断显示解剖上的客观证据，明确病变部位、范围及程度。
3.其它检查
如超声心动图和心尖搏动图，可有与慢性冠状动脉供血不足相似的表现。血清总胆固醇及甘油三酯升高。眼底检查示动脉硬化表现。也应进
行某些检查，排除或明确其它有关疾病。
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二、治疗原则
（一）急性发作的治疗
1.应当立即休息。要立即首选下列速效冠状动脉扩张剂之一。
（1）硝酸甘油：初用时宜从小剂量开始，每次0.15-0.3mg，舌下含，常能在1-2分钟内缓解。以后可酌情增至0.3-0.6mg。
（2）亚硝酸异戊酯0.2-0.3ml，立即吸入，约10秒钟即可生效。
（3）二硝酸异山梨醇2.5-5mg，舌下含化，约5分钟发挥作用，尤适应于含化硝酸甘油无效的卧位型心绞痛。
（4）脉导敏1mg，舌下含化，2-4分钟可奏效。
（5）其次可选用氨茶硷0.25g，用25%葡萄糖溶液稀释至20ml，迅速缓慢静脉注射；或立即饮用威士忌或白兰地酒1-2两，也可奏效。
（二）急性发作的预防治疗
1.一般治疗
必须避免所有引起心绞痛发作的诱因。不仅注意适当休息，而且精神上的松弛也是非常必要的，应劝告病人忌烟，合理膳食，控制体重，适
当增加体力活动。
2.药物治疗：可首选下列主要长效冠状动脉扩张剂之一。
（1）硝酸酯制剂：
①二硝酸异山梨醇5-10mg，3-4次/日，口服。
②硝酸戊四醇酯10-20mg，3-4次/日，饭前服。
③脉导敏2mg,3次/日，口服。
④硝酸甘油：本病在日常易有发作的一定时间，或者在进行某些预料易引起发作的活动之前，预防性给硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化。也可应用硝酸甘油的1%-2%油膏，涂于前臂或心前区皮肤上，每次约2-5cm直径的范围，可产生较持久效果，尤适于夜间发作的心绞痛病人。
⑤单硝酸异山梨醇10-20mg，1-2mg次/日，口服。
（2）钙通道阻滞剂：
①硝苯啶10-30mg，3-4次/日，口服。
②地尔硫卓
30-90mg，3-4次/日，口服。
③维拉帕米80-160mg，3次/日，口服。
（3）其次可选用：β-肾上腺素能阻滞剂。常用心得安10-30mg，3次/日，口服。以后酌情逐步加大剂量。该类药物可与硝酸甘油或其它硝酸盐制剂合并
应用，提高抗心绞痛的疗效；或者用氨茶硷、异搏定、心可定及潘生丁等。
（三）其它治疗
包括应用镇静剂、治疗合并症、控制高脂血症。有心功能不全时，给予洋地黄及利尿剂等。
（四）手术治疗
最常用的是冠状动脉旁路移植手术。其适应证为：
1、重度心绞痛。经积极内科治疗效果不满意；
2、冠状动脉造影显示动脉近端有局限性至少50%-70%狭窄。其远端血流良好而无心室弥漫性显著病变；
3、进行性心绞痛。经积极内科治疗，无法控制的室性心律失常、心力衰竭、休克可作为急救手术的适应症。
治愈标准：经冠状动脉造影并作冠状动脉旁路移植术或经皮穿刺冠状动脉内成形术（PTCA）症状消失，休息时，心电图恢复正常或运动试验转阴。
好转标准：经内科或外科治疗后疼痛缓解，发作次数明显减少。
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三、我们的治疗方案
中医虽无心绞痛之病名，但有胸痹之称。《素问·藏气法时论篇》有“心痛者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”的描述，与现
代医学心绞痛的表现极其相似；《素问·痹病篇》载有“心痛者，脉不通”，论述了心绞痛的发病机理，为后世治疗心绞痛的金科玉律。
“不通”之机有二：一曰虚，二曰瘀，且多为因虚致瘀而虚瘀兼夹，以本虚标实为特征。
我们用中医研究院赵锡武赵老的六种方法治疗冠心病心绞痛。
(一)宣阳通痹法：阳不宣乃因血之痹，而血之痹又使阳不宣，故通阳可宣痹，宣痹又可通阳，方药以瓜蒌薤白半夏汤为主。
(二)心胃同治法：“胃寒则血薄，胃热则血浊”。血薄则血衰阳微，卫外不力；血浊则血流不畅而致血瘀。所以临床上常心胃同治，偏实者治以橘枳姜汤加减；偏虚者治宜与人参汤合方加减。
(三)补气养血法：气为血帅，血为气母，补气即可养血，而养血亦可益气，故补气养血常常并举。常用当归补血汤加减：病久正气虚弱者，宜加补气养血之品；若脉间歇、心悸气短者与当归芍药散合方加减；若心悸脉数者再增用生脉散并加炒酸枣仁、龙牡等药；若见脉结代、心动悸，增用炙甘草汤。
（四）扶阳抑阴法：阳盛则热，阳虚则寒；阴盛则寒，阴虚则热。阴消则阳长，阳消则阴长，所以扶阳即是抑阴，而抑阴也是扶阳。胸痹乃心阳虚微，故扶阳抑阴法在临床上也很常用。若胸痹时缓时急者用附子薏苡散，附子扶阳，薏苡缓急；若四肢厥逆脉微下利者，增用四逆汤；若阳虚胃冷者，增用附子汤；若心下满者，增用理中汤；若寒甚者可加细辛、桂枝等辛温之品。
（五）活血行水法：用于胸痹而出现浮肿者。活血行水法一般不单独使用，常合用真武汤以助心阳；若肺部有瘀血或肝肿大充血者，常与参苏饮合方。
（六）补肾养筋法：心肾相互为用。肾不能还精于心，则出现心虚失用，肾不能还精于肝，则不能柔肝养筋，以致筋膜、脉道失养，故补肾养筋法也是治疗胸痹的常用之法，常用方药为瓜蒌薤白主方与杞菊地黄汤合方加减治疗。
以上诸法或单用，或合用，用之得当者，常常数剂即可取得显著疗效。而西医西药常望尘莫及。
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